7 Kontrolle des HbA1c-Wertes und notfallmäßige Ereignisse

In den DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 stellen die \(HbA_{1c}\)-Kontrolle sowie die Vermeidung von notfallmäßigen Ereignissen zentrale Qualitätsindikatoren zur Abbildung der Versorgungsqualität dar. Eine kommentierte Auswertung der einzelnen Indikatoren ist den Kapiteln 12 und 13 zu entnehmen. Im Folgenden werden diese Qualitätsziele untereinander verglichen, um die Gesamtentwicklung der letzten Jahren hervorzuheben. Es zeigt sich, dass diese Indikatoren eine positive und ineinandergreifende Entwicklung aufweisen, die auf eine kontinuierliche Verbesserung der Diabetesversorgung hindeuten.

7.1 Kontrolle des \(HbA_{1c}\)-Wertes

Zur Kontrolle der Stoffwechseleinstellung sind in den DMP Diabetes mellitus zwei Qualitätsziele definiert. Das Ziel “\(HbA_{1c}\)-Wert” gibt vor, dass höchstens 10 % der Patienten einen \(HbA_{1c}\)-Wert von 8,5 % (69,40  mmol/mol) oder höher haben sollen. Generell sollte sich dieser Wert auf 7,5 % (<58 mmol/mol) belaufen, ohne dass schwerwiegende Hypoglykämien auftreten. Ein Wert von 8,5 % oder höher gilt als sehr schlecht eingestellt und sollte daher nur in Ausnahmefällen vereinbart werden. Dieses Ziel gilt vor allem im DMP Diabetes mellitus Typ 1 als problematisch, in den letzten Jahren ist jedoch eine anhaltende Verbesserung zu beobachten. Im zweiten Halbjahr 2012 lag der Anteil an Patienten mit hohem \(HbA_{1c}\)-Wert bei 22 % (Pädiatrie: 28 %), im zweiten Halbjahr 2016 dagegen 18 % (Pädiatrie: 21 %). Im DMP Diabetes mellitus Typ 2 ist eine ähnliche Entwicklung zu beobachten: Zwischen dem zweiten Halbjahr 2012 und dem zweiten Halbjahr 2016 ist der Anteil an Patienten mit hohem \(HbA_{1c}\)-Wert von 9 % auf 8 % gesunken. Auch hier ist die zeitliche Entwicklung konstant.

Das zweite Qualitätsziel für die Blutzuckereinstellung prüft die Erreichung des \(HbA_{1c}\)-Zielwertes. Dieser wird individuell mit dem Patienten vereinbart und berücksichtigt sowohl das Risiko für Hypoglykämien infolge einer zu raschen Senkung, das Risiko für diabetesbedingte Komplikationen infolge eines erhöhten Wertes sowie Patientenpräferenzen und vorhandene Komorbiditäten, die im Einzelfall die Behandlung beeinflussen können. In der DMP-Dokumentation gibt der koordinierende Arzt an, ob dieser Zielwert erreicht wurde (bzw. vor dem 1.7.2015 ob der aktuelle Wert zu “halten” war). Im DMP Diabetes mellitus Typ 2 ist der Anteil mit Erreichung des Zielwerts von 54 % im zweiten Halbjahr 2011 auf 63 % im zweiten Halbjahr 2016 gestiegen. Im DMP Diabetes mellitus Typ 1 ist im gleichen Zeitraum eine Verbesserung von 38 % auf 49 % zu beobachten.

7.2 Notfallmäßige Ereignisse

Die DMP Diabetes mellitus definieren jeweils zwei Qualitätsziele zur Vermeidung von notfallmäßigen Ereignissen. In der DMP-Dokumentation werden sowohl die Anzahl der schweren Hypoglykämien (d. h. eine Unterzuckerung mit Notwendigkeit der Fremdhilfe) als auch die Anzahl der notfallmäßigen stationären Ereignisse auf Grund von Diabetes erfasst. Es gilt, diese Ereignisse möglichst zu vermeiden.

Im DMP Diabetes mellitus Typ 1 sollen weniger als 15 % der Patienten eine oder mehrere schwere Hypoglykämien innerhalb der letzten zwölf Monate erlitten haben. Sowohl für Erwachsene als auch für Kinder und Jugendliche wird das Qualitätsziel erreicht, wobei der Wert sogar unter 10 % liegt, seit den letzten Jahren stetig weiter fallend. Im DMP Diabetes mellitus Typ 2 wird verlangt, dass weniger als 1 % der Patienten zwei oder mehr schwere Hypoglykämien innerhalb der letzten sechs Monaten erleiden. Diese Quote ist stabil niedrig bei ca. 0,3 %.

Der Anteil an Patienten mit einem notfallmäßig stationären Aufenthalt innerhalb der letzten sechs Monate weist vor allem im DMP Diabetes mellitus Typ 1 eine sehr auffällige Senkung von knapp 2 % im Jahr 2011 auf 0,6 % im zweiten Halbjahr 2016. Vor allem in den rein pädiatrischen Praxen ist im Jahr 2015 eine starke Abnahme von über 4 % auf 2,4 % zu verzeichnen. Auch wenn die Fallzahlen gering sind, ist diese anhaltende Entwicklung bemerkenswert und kann zum Beispiel nicht durch Dokumentationsprobleme, erklärt werden. Die entsprechende Quote im DMP Diabetes mellitus Typ 2 ist stabil niedrig bei ca. 0,3 %.

7.3 Diskussion

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die DMP-Indikatoren auf eine kontinuierliche Verbesserung der \(HbA_{1c}\)-Einstellung und somit auf eine bessere Versorgung der Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes hinweisen.

Eine Analyse der bayerischen Dokumentationsdaten konnte bis Ende 2015 eine spürbare Verbesserung der medikamentösen Therapie bei Patienten mit Teilnahme am DMP Diabetes mellitus Typ 2 zeigen [25]. Gleichzeitig stieg der Anteil an geschulten Patienten, jedoch konnte keine Verbesserung der \(HbA_{1c}\)-Einstellung identifiziert werden. Diese zu erwartende Konsequenz der verbesserten Grundversorgung kann nun anhand den bis 2016 ausgewerteten Indikatoren beobachtet werden.

Eine Optimierung der beobachteten Outcomes ist vor allem im DMP Diabetes mellitus Typ 1 zu beobachten, was aus mehreren Gründen zu erklären ist. Zum einen werden diese Patienten durch eine relativ geringe Anzahl von diabetologischen Schwerpunktärzten betreut (vgl. Kapitel 6). Zum anderen führt die medizinische Innovation zu neuen Behandlungsansätze. Die Einführung der kontinuierlichen Blutzuckermessung könnte sowohl zu einer Senkung der \(HbA_{1c}\)-Werte als auch zu einer Reduktion der Häufigkeit von schweren Hypoglykämien geführt haben. Diese Hypothese lässt sich anhand der vorliegenden Daten nicht untersuchen.

Nichtsdestotrotz sollte zukünftig weiterhin auf eine gut kontrollierte HbA1c-Einstellung der Patienten mit Diabetes geachtet werden, sodass diabetische Notfälle durch eine zu starke Senkung des HbA1c-Wertes vermieden werden können.

Eine Risikoadjustierung der Ergebnisse findet im vorliegenden Qualitätsbericht allerdings nicht statt, sodass eine abschließende Bewertung der Ergebnisse nicht möglich ist. Eine gezielte Studie mit entsprechender Adjustierung ist benötigt, um eine kausale Aussage treffen zu können.

Literatur

²⁵ Mehring M, Donnachie E, Bonke FC, Werner C, Schneider A. Disease management programs for patients with type 2 diabetes mellitus in Germany: a longitudinal population-based descriptive study. Diabetology & Metabolic Syndrome 2017; 9 https://doi.org/10.1186%2Fs13098-017-0236-y