12 DMP Diabetes mellitus Typ 2

12.1 Hypoglykämie

Qualitätsziel: Der Anteil der Patienten mit zwei oder mehr notfallmäßigen Behandlungen von Hypoglykämien in den letzten sechs Monaten soll weniger als 1 % betragen.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahmedauer.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Bei Patienten mit einem notfallmäßigen Ereignis ist eine zeitnahe Ursachenklärung und Therapiezielüberprüfung notwendig. Als geeignete Maßnahme ist zum Beispiel eine Therapieanpassung, eine Patientenschulung oder eine Überweisung zu einem diabetologisch qualifizierten Arzt zu erwägen.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 0,2 % (1.110 von 503.689 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von weniger als 1 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.1: Qualitätsziel "Hypoglykämie": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 1,2 % aller Praxen (68 von 5.650 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 97,6 % aller Praxen (5.513 von 5.650 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 1,2 % aller Praxen (69 von 5.650 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 12.2: Qualitätsziel "Hypoglykämie": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Die Qualitätsziele “Hypoglykämie” der Programme Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 sind bezüglich der Auswertungsmethodik nicht vergleichbar. Im DMP Diabetes mellitus Typ 2 wird der Anteil der Patienten mit zwei oder mehr notfallmäßigen Behandlungen von Hypoglykämien in den letzten sechs Monaten ausgewiesen. Da nur sehr wenige Patienten betroffen sind, erfolgt im Feedbackbericht keine Aussage über die Zielerreichung in den einzelnen Praxen.

12.2 Notfallmäßige stationäre Behandlungen

Qualitätsziel: Höchstens 2 % der Patienten sollen innerhalb der letzten sechs Monate wegen Diabetes notfallmäßig stationär aufgenommen worden sein.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahmedauer.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 0,3 % (1.756 von 503.689 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von weniger als 2 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.3: Qualitätsziel "Notfallmäßige stationäre Behandlungen": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 6,8 % aller Praxen (383 von 5.650 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 92,6 % aller Praxen (5.234 von 5.650 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 0,6 % aller Praxen (33 von 5.650 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 12.4: Qualitätsziel "Notfallmäßige stationäre Behandlungen": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Notfallmäßig stationäre Behandlungen wegen Diabetes mellitus Typ 2 kommen selten vor: Der Anteil unter allen Patienten liegt dauerhaft unter 0,5 %. Aus diesem Grund erfolgt im Feedbackbericht keine Aussage über die Zielerreichung in den einzelnen Praxen.

12.3 Metformin

Qualitätsziel: Mindestens 60 % der übergewichtigen Patienten, die ein orales Antidiabetikum in Monotherapie erhalten, soll Metformin verordnet werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle übergewichtigen Patienten mit Verordnung eines oralen Antidiabetikums in Monotherapie, bei denen keine Kontraindikation vorliegt.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Metformin wird aufgrund der belegten Wirksamkeit hinsichtlich Stoffwechseleinstellung, makrovaskulärer Risikoreduktion sowie weiterer günstiger Eigenschaften, insbesondere wegen des geringen Einflusses auf Gewicht und Hypoglykämierate, als Mittel der ersten Wahl angesehen.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 83,3 % (130.458 von 156.684 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 60 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.5: Qualitätsziel "Metformin": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 56,2 % aller Praxen (3.184 von 5.665 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 42,7 % aller Praxen (2.418 von 5.665 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 1,1 % aller Praxen (63 von 5.665 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 12.6: Qualitätsziel "Metformin": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Metformin ist aufgrund seiner erwiesenen Wirksamkeit die erste Wahl für die medikamentöse Therapie bei Typ-2-Diabetespatienten [3]. Im Gegensatz zu anderen antidiabetischen Wirkstoffen (zum Beispiel Sulfonylharnstoffe) führt Metformin nicht zu einer Gewichtszunahme und ist daher vor allem für übergewichtige Patienten geeignet. Das Qualitätsziel berücksichtigt bewusst nur die Patienten in Monotherapie: Für die Kombination von Arzneimitteln liegen keine oder nur wenige entsprechende Studien vor, sodass eine evidenzbasierte Empfehlung nur für die Monotherapie möglich ist.

Das Qualitätsziel wird in Bayern erreicht und zeichnet im Zeitverlauf eine kontinuierliche Verbesserung der Versorgungsqualität aus. Die Ergebnisse zeigen, dass etwa 83 % der Patienten Metformin als Monotherapie der ersten Wahl verordnet bekommen. Nur in 63 Praxen (1,1 %) ist eine Unterschreitung des Zielwertes nachzuweisen.

12.4 Thrombozytenaggregationshemmer

Qualitätsziel: Thrombozytenaggregationshemmer sollen bei mindestens 80 % der Patienten mit Makroangiopathie verordnet werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit einer arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), KHK, Schlaganfall, Herzinfarkt und/oder Amputation, bei denen keine Kontraindikation vorliegt.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Grundsätzlich sollen alle Patienten mit makroangiopathischen Erkrankungen (z.B. kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen) Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) erhalten.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 70,7 % (113.820 von 160.989 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 80 % nicht erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.7: Qualitätsziel "Thrombozytenaggregationshemmer": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 4,8 % aller Praxen (273 von 5.656 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 67,4 % aller Praxen (3.810 von 5.656 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 27,8 % aller Praxen (1.573 von 5.656 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 12.8: Qualitätsziel "Thrombozytenaggregationshemmer": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) sollen grundsätzlich bei jedem Patienten mit Makroangiopathie und ohne vorhandene Kontraindikationen verordnet werden. Sie werden aber laut Dokumentation zu wenig verordnet. Die Streuung der Ergebnisse unter den Praxen ist groß und bei knapp 30 % der Praxen wird das Ziel eindeutig verfehlt.

Zwei mögliche Gründe für das Nichterreichen des Zieles sind bekannt. Zum einen stellt die orale Antikoagulation (insbesondere bei Patienten mit Vorhofflimmern) streng genommen keine Kontraindikation dar, führt aber in der Praxis dazu, dass häufig keine zusätzlichen TAH verordnet werden. Erst ab dem dritten Quartal 2015 werden solche Situationen in der DMP-Dokumentation berücksichtigt (siehe unten). Zum anderen ist Acetylsalicylsäure nicht rezeptpflichtig und könnte deswegen bei der Dokumentation übersehen werden. Im DMP ist jedoch “die tatsächlich eingenommene Medikation, einschließlich der Selbstmedikation, und mögliche Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie” zu erfragen: Bei Nichterreichung des Qualitätsziels hat der Arzt zu überprüfen, ob die betroffenen Patienten tatsächlich TAH einnehmen oder nicht [3].

Mit Anpassung der DMP-Dokumentation zum 01.07.2015 wurde der Feld “Thrombozytenaggregationshemmer” um die unspezifische Antwortmöglichkeit “orale Antikoagulation” erweitert. Der Indikator berücksichtigt weder Patienten mit Kontraindikation noch Patienten mit einer oralen Antikoagulation. Dennoch führte die Dokumentationsänderung zu einer Verschiebung des Ergebnisses von ca. 75 % auf ca. 70 %. Diese Verschiebung ist im ersten Rang dadurch zu erklären, dass die Angaben TAH und “orale Antikoagulation” gleichzeitig dokumentiert werden können. Im zweiten Halbjahr 2016 war dies bei ca. 7.800 Patienten der Fall, die zusammen rund 5 % der entsprechenden Grundgesamtheit darstellen. Da diese Patienten ausgeschlossen wurden, obwohl die Verordnung von TAH dokumentiert war, wurde der Indikator auch in seiner Interpretation angepasst. Unklar ist, ob diese Anpassungen als Korrektur oder als Verzerrung des Indikators zu betrachten sind.

12.5 Augenarzt

Qualitätsziel: Mindestens 90 % der Patienten sollen in den letzten zwölf Monaten zur Netzhautuntersuchung beim Augenarzt gewesen sein.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit mindestens zwölf Monaten Teilnahmedauer.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Die Netzhautuntersuchung beim Augenarzt dient der frühzeitigen Erkennung von diabetischen Komplikationen. Patienten mit Typ-2-Diabetes sollen ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung einmal jährlich systematisch augenärztlich untersucht werden. Bei Patienten mit bereits bestehender diabetischer Retinopathie und/oder Makulopathie werden die augenärztlichen Kontrollintervalle nach Maßgabe des Augenarztes festgelegt.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 59,3 % (279.464 von 471.128 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 90 % nicht erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.9: Qualitätsziel "Augenarzt": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 12 % aller Praxen (667 von 5.563 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 21,7 % aller Praxen (1.205 von 5.563 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 66,3 % aller Praxen (3.691 von 5.563 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 12.10: Qualitätsziel "Augenarzt": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Zur Früherkennung der diabetischen Retinopathie ist für alle im DMP Diabetes mellitus Typ 2 eingeschriebenen Versicherten mindestens einmal im Jahr eine ophthalmologische Netzhautuntersuchung in Mydriasis durchzuführen [3].

Als Qualitätsziel ist ein Anteil von mindestens 90 % festgelegt. Der Anteil der Patienten, die laut der DMP-Dokumentation im letzten Jahr zur Netzhautuntersuchung beim Augenarzt waren, beträgt jedoch nur 59,3 %, Tendenz fallend. Die Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen zeigt eine sehr hohe Variabilität. Etwa zwei Drittel der Praxen haben das Ziel im zweiten Halbjahr 2016 nicht erreicht.

Dazu ist anzumerken, dass zunächst im DMP Diabetes mellitus Typ 1 und seit 01.07.2017 auch im DMP Diabetes mellitus Typ 2 ein zweijähriger Untersuchungszeitraum als Qualitätsziel festgelegt ist. Möglicherweise gingen bereits im Jahr 2016 einige koordinierende Ärzte davon aus, dass der Gemeinsame Bundesausschuss bei der nächsten Aktualisierung der DMP-Richtlinien die Streckung des Untersuchungsintervalls von ein auf zwei Jahre auch für das DMP Diabetes mellitus Typ 2 umsetzen wird, und überwiesen ihre Patienten deswegen nicht so häufig wie empfohlen. Hinzukommt, dass durch die Umstellung des Untersuchungszeitraumes auch Missverständnisse bei der Dokumentation auftreten können.

Ergänzende Auswertungen zur Netzhautuntersuchung beim Augenarzt für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sind im Kapitel 8 zu finden.

12.6 Diabetischer Fuß (Überweisung)

Qualitätsziel: Mindestens 75 % der Patienten mit auffälligem Fußstatus sollen durch eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung betreut oder mitbehandelt werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit auffälligem Fußstatus und Wagner 2-5 oder Armstrong C/D.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Die Inspektion der Füße einschließlich Prüfung auf Neuropathie und Prüfung des Pulsstatus ist mindestens einmal jährlich Pflicht. Eine Auflistung der Patienten Ihrer Praxis ohne Fußinspektion finden Sie, soweit entsprechende Patienten vorliegen, im erweiterten Anhang dieses Berichts. Bei erhöhtem Risiko soll die Prüfung quartalsweise, einschließlich der Überprüfung des Schuhwerks, erfolgen. Bei Hinweisen auf ein diabetisches Fußsyndrom ist die Mitbehandlung in einer für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifizierten Einrichtung erforderlich.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 58,5 % (1.851 von 3.164 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 75 % nicht erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.11: Qualitätsziel "Diabetischer Fuß (Überweisung)": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 1,2 % aller Praxen (16 von 1.333 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 84,8 % aller Praxen (1.130 von 1.333 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 14 % aller Praxen (187 von 1.333 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 12.12: Qualitätsziel "Diabetischer Fuß (Überweisung)": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Ein wichtiges Ziel des DMP Diabetes mellitus Typ 2 ist die Vermeidung von Fußamputationen. Neben der mindestens jährlichen Fußinspektion muss bei Feststellung des diabetischen Fußsyndroms (ab Wagner-Grad 2 oder Armstrong-Grad C) eine Überweisung in eine spezialisierte Einrichtung erfolgen. Als Qualitätsziel wird eine Überweisung bei mindestens 75 % der betroffenen Patienten angestrebt.

Das Qualitätsziel wurde deutlich unterschritten. Nach unserer Einschätzung führt der hier angewandte Berechnungsalgorithmus zu einer Unterschätzung des Indikators [43]. Die Steigerung der Überweisungsrate ab dem zweiten Halbjahr 2015 ist ebenfalls ein Artefakt der angepassten Dokumentation, die die Erhebung der Über- und Einweisungen vereinfacht hat (siehe auch: Kommentar zum Qualitätsziel TAH). Das Diabetische Fußsyndrom war Schwerpunkt des zum 01.07.2017 aktualisierten DMP. Es ist zu erwarten, dass die signifikante Anpassung der Qualitätsziele und Dokumentation zu einer weiteren Adjustierung dieses Indikators führen wird.

Es steht jedoch fest, dass zu wenige Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom durch spezialisierte Fußeinrichtungen behandelt werden. Die Bedeutung des Themas wird in den Kapitel 8 und 9 näher untersucht.

12.7 HbA1c-Wert

Qualitätsziel: Höchstens 10 % der Patienten sollen einen HbA1c-Wert von 8,5 % oder höher haben.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Das Ziel der antihyperglykämischen Therapie, gemessen am HbA1c-Wert, ist individuell festzulegen. Der angestrebte HbA1c-Wert sollte sich auf <7,5% (<58 mmol/mol) belaufen, ohne dass schwerwiegende Hypoglykämien auftreten. Der Zielwert sollte das Risiko für Hypoglykämie und diabetesbedingte Komplikationen, sowie Patientenpräferenzen und vorhandene Komorbiditäten berücksichtigen. Ein Zielwert von 8,5% oder mehr ist jedoch nur in begründeten Fällen zu erwägen, zum Beispiel bei geringer Lebenserwartung oder schwerwiegenden Begleiterkrankungen. Wird der HbA1c-Zielwert nach sechs Monaten nicht erreicht, sollte der Patient zu einem diabetologisch besonders qualifizierten Arzt überwiesen werden.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 7,8 % (43.084 von 554.562 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von weniger als 10 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.13: Qualitätsziel "HbA1c-Wert": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 16,4 % aller Praxen (939 von 5.743 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 78,4 % aller Praxen (4.503 von 5.743 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 5,2 % aller Praxen (301 von 5.743 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 12.14: Qualitätsziel "HbA1c-Wert": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Ein primäres Ziel der Diabetes-Therapie ist nach den Nationalen VersorgungsLeitlinien das Senken der \(HbA_{1c}\)-Werte bis in die Nähe des Normbereiches, um das Risiko für Folgeerkrankungen zu mindern. Im DMP soll dennoch der \(HbA_{1c}\)-Zielwert für jeden Patienten individuell vereinbart werden, da der Arzt zum Beispiel auch das Risiko für Hypoglykämien berücksichtigen muss [3]. Patienten mit \(HbA_{1c}\)-Werten von 8,5 % oder höher gelten jedoch als sehr schlecht kontrolliert. Deshalb wurde als Qualitätsziel vereinbart, dass nicht mehr als 10 % der Patienten solche \(HbA_{1c}\)-Werte aufweisen sollen.

Der Anteil der Patienten mit hohem \(HbA_{1c}\)-Wert liegen unter den vereinbarten 10 %, das Qualitätsziel wird folglich erreicht. Im Verlauf der letzten fünf Jahre hat sich der Indikator um etwa 2 % sogar verbessert.

Bei der Bewertung des Indikators ist zu beachten, dass er eine saisonale Schwankung aufweist: Im ersten Halbjahr ist der Anteil der Patienten mit einem hohen \(HbA_{1c}\)-Wert um etwa 1 % höher als jeweils im zweiten Halbjahr.

12.8 HbA1c-Zielwert

Qualitätsziel: Mindestens 55 % der Patienten sollen ihre individuell vereinbarten HbA1c-Zielwerte erreicht haben.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit mindestens 12 Monaten Teilnahmedauer.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 63,4 % (298.912 von 471.128 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 55 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.15: Qualitätsziel "HbA1c-Zielwert": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 30,2 % aller Praxen (1.681 von 5.563 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 41,5 % aller Praxen (2.308 von 5.563 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 28,3 % aller Praxen (1.574 von 5.563 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 12.16: Qualitätsziel "HbA1c-Zielwert": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Der koordinierende Arzt soll für jeden Patienten entsprechend seiner Risikokonstellation einen individuellen \(HbA_{1c}\)-Zielwert vereinbaren. Dieser Indikator misst den Anteil an Patienten, die nach Einschätzung des koordinierenden Arztes dieses Therapieziel erreicht haben.

Seit der Änderung der Dokumentation zum 01.07.2015 ist auch dieser Indikator betroffen. Bis zum 01.07.2015 gab der Arzt an, ob der aktuelle \(HbA_{1c}\)-Wert zu senken, zu halten, oder anzuheben war. Das Ziel wurde als erreicht bewertet, wenn der \(HbA_{1c}\)-Wert gehalten wurde. Ab dem 01.07.2015 wird unmittelbar dokumentiert, ob der vereinbarte \(HbA_{1c}\)-Zielwert erreicht ist. Interessanterweise hat diese Anpassung nicht, wie bei anderen Indikatoren der Fall, zu einer spürbaren Modifikation des Ergebnisses geführt.

Ab dem 1. Halbjahr 2016 werden nicht mehr alle Patienten berücksichtigt, sondern nur diejenigen Patienten mit einer Teilnahmedauer von mindestens 12 Monaten. Diese bundesweite Anpassung des Berechnungsalgorithmus sollte sicherstellen, dass die Bewertung des Therapieerfolgs erst nach einer adäquaten Behandlungszeit erfolgt. Auch diese Anpassung hatte jedoch kaum Auswirkungen auf das Ergebnis.

Unabhängig von der genauen Definition hat dieser Indikator immer eine sehr breite Streuung unter den koordinierenden Praxen gezeigt: Jeweils ca. 30 % der Praxen haben das Ziel erreicht bzw. nicht erreicht. Mögliche Gründe für diese Variabilität sind Unterschiede bei der Festlegung von Behandlungszielen bei älteren oder multimorbiden Patienten sowie ein unterschiedlicher Umgang mit kurzfristigen, langfristigen und “realistischen” Zielwerten. Eine objektive Aussage über die Versorgungsqualität auf Bayernebene lässt sich daher nicht unmittelbar ableiten. Zusammen mit dem Indikator \(HbA1_{1c}\)-Wert deuten jedoch die Ergebnisse auf eine gute und sich bessernde Ergebnisqualität hinsichtlich dieses wichtigen Parameters hin.

12.9 Blutdruck

Qualitätsziel: Mindestens 40 % der Patienten mit bekannter Hypertonie sollen aktuell normotensiv sein.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten, bei denen eine Hypertonie als Begleiterkrankung dokumentiert wurde.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Ziel der antihypertensiven Therapie ist eine Senkung des Blutdrucks auf Werte systolisch unter 140 mmHg und diastolisch unter 90 mmHg. Wird der Blutdruck-Zielwert nach sechs Monaten nicht erreicht, sollte der Patient zu einem diabetologisch besonders qualifizierten Arzt überwiesen werden.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 52,8 % (243.098 von 460.822 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 40 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.17: Qualitätsziel "Blutdruck": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 44,2 % aller Praxen (2.536 von 5.735 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 50 % aller Praxen (2.865 von 5.735 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 5,8 % aller Praxen (334 von 5.735 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 12.18: Qualitätsziel "Blutdruck": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Die Makroangiopathie, insbesondere in Form der koronaren Herzkrankheit, stellt das Hauptproblem der Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 dar. Die Senkung eines erhöhten Blutdrucks bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 reduziert die kardio- und zerebrovaskuläre Morbidität und Mortalität bereits im Verlauf weniger Jahre [3].

Unter den Patienten, bei denen in der aktuellen Dokumentation die Begleiterkrankung “Hypertonie” angegeben wurde, hatten mehr als die Hälfte der Patienten normotensive Blutdruckwerte. Das Qualitätsziel wurde somit erreicht.

Aufgrund der breiten Streuung der Ergebnisse unter den Praxen liegt die Vermutung nahe, dass sowohl der Einsatz unterschiedlicher Definitionen der Begleiterkrankung “Hypertonie” als auch das Dokumentationsverhalten des Arztes Einfluss auf die Zielerreichung ausüben. Darüber hinaus werden Blutdruckwerte häufig gerundet, was zu einer nicht unerheblichen Verzerrung der Ergebnisse führen kann [43]. Aufgrund dieser Ungenauigkeit ist die Aussagekraft dieses Indikators stark eingeschränkt.

12.10 Diabetesschulung (Quote)

Qualitätsziel: Ein hoher Anteil der Patienten soll im DMP eine Diabetes-Schulung erhalten haben.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Patienten mit Diabetes müssen Zugang zu strukturierten, evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungsprogrammen erhalten. Aufgabe des behandelnden Arztes ist es, die Patienten über den besonderen Nutzen des strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogramms zu informieren und ihnen die Teilnahme nahezulegen.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 25,7 % (142.481 von 554.562 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.19: Qualitätsziel "Diabetesschulung (Quote)": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 12.20: Qualitätsziel "Diabetesschulung (Quote)": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Seit dem zweiten Halbjahr 2015 zeigt sich eine nahezu unveränderte Schulungsquote von annähernd 26 % bei Typ-2-Diabetikern, Tendenz leicht sinkend. Bisher wurde für dieses Qualitätsziel allerdings noch kein Zielwert festgelegt. Nicht allein deshalb ist die Aussagekraft dieses Qualitätsziels in Frage zu stellen. Typ-2-Diabetiker benötigen eine intensive Betreuung inklusive einer individuellen und steten Schulung bzw. Beratung. Diese Schulung bzw. Beratung fällt nicht unter den Begriff einer strukturierten DMP-Schulung.

12.11 Hypertonieschulung (Quote)

Qualitätsziel: Ein hoher Anteil der Patienten mit bekannter Hypertonie soll im DMP eine Hypertonie-Schulung erhalten haben.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit der Begleiterkrankung Hypertonie.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 9,7 % (44.471 von 460.822 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.21: Qualitätsziel "Hypertonieschulung (Quote)": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 12.22: Qualitätsziel "Hypertonieschulung (Quote)": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Der Anteil der Typ-2-Diabetiker mit einer Hypertonieschulung liegt seit dem zweiten Halbjahr 2015 bei etwa 10 %. Bisher wurde kein Zielwert für das Qualitätsziel festgelegt. Nichtsdestotrotz zeigt die Verteilung über die einzelnen Praxen in Bayern sehr deutlich, dass bei einem Großteil der Praxen in Bayern keine Hypertonieschulung für Patienten mit Diabetes angeboten oder dokumentiert wird. Dies entspricht nicht dem Anspruch einen hohen Anteil an geschulten Typ-2-Diabetikern mit bekannter Hypertonie im DMP zu haben.

12.12 Nierenfunktion

Qualitätsziel: Bei mindestens 90 % der Patienten soll der eGFR-Wert in den letzten zwölf Monaten bestimmt worden sein.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit mindestens 12 Monaten Teilnahmedauer.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) als Maß für die Nierenfunktion ist mindestens jährlich auf Basis des Serum-Kreatinin-Wertes zu bestimmen. Liegt kein genauer Wert vor (z.B. “GFR > 60”), sollte die eGFR mittels CKD-EPI- oder MDRD-Formel bestimmt werden (siehe www.nierenrechner.de). Die Eintragung eines Dummy-Wertes (z.B. 60 oder 61) in die DMP-Dokumentation ist zu vermeiden, da bereits Werte unter 90 auf einen Nierenschaden hindeuten. Bei einer eGFR < 40 oder bei einer Abnahme von 5 ml/min im Jahr ist eine Überweisung zum Nephrologen erforderlich.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 91,8 % (432.439 von 471.128 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 90 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 12.23: Qualitätsziel "Nierenfunktion": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 58,2 % aller Praxen (3.238 von 5.563 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 29,9 % aller Praxen (1.663 von 5.563 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 11,9 % aller Praxen (662 von 5.563 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 12.24: Qualitätsziel "Nierenfunktion": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Zur frühzeitigen Erkennung der diabetischen Nephropathie ist bei allen Patienten die Nierenfunktion einmal jährlich durch Bestimmung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) zu überprüfen.

Das Qualitätsziel “Nierenfunktion” wurde erreicht. Bei etwa zwei Drittel der Praxen wird der eGFR-Wert sogar bei allen Patienten mindestens jährlich bestimmt und dokumentiert.

Wie bei den Qualitätszielen TAH, \(HbA_{1c}\)-Zielwert und Diabetischer Fuß (Überweisung) hat die Anpassung der Dokumentation zum 01.07.2015 zu einer spürbaren Verschiebung des Indikators geführt. Bis zu diesem Zeitpunkt wurde der Serum-Kreatinin-Wert dokumentiert und nicht der daraus berechnete eGFR-Wert. Ist der geschätzten Wert jedoch größer als 60, wird er im Laborbericht häufig nicht angegeben (bzw. mit eGFR > 60 berichtet), sodass der Arzt den eGFR-Wert selbst berechnen muss (zum Beispiel mit Hilfe des Online-Tools www.nierenrechner.de). Es ist davon auszugehen, dass dieser Mehraufwand ein Grund für die Senkung des Indikators darstellt. Auf Grundlage des Indikators kann daher keine Veränderung im Versorgungsgeschehen abgeleitet werden.

Literatur

³ Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme. Gemeinsamer Bundesausschuss http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/dmp/

⁴³ Qualitätsbericht 2010: Disease-Management-Programme in Bayern. München: Gemeinsame Einrichtung DMP Bayern, 2011 http://www.ge-dmp-bayern.de