15 DMP Asthma bronchiale

15.1 Symptomkontrolle

Qualitätsziel: Ein hoher Anteil der Patienten soll eine gute Symptomkontrolle aufweisen.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahmedauer.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Ziel der Therapie ist eine optimale Symptomkontrolle. Die Asthma-Symptome gelten als kontrolliert, wenn keine notfallmäßigen stationären Behandlungen wegen Asthma im Dokumentationszeitraum vorliegen und Symptome bei Erwachsenen höchstens zweimal wöchentlich auftreten. Bei Kindern und Jugendlichen gilt die Erkrankung erst dann als kontrolliert, wenn unter laufender Therapie keine Symptome mehr auftreten.

Ergebnis

Hauptbericht: 89,9 % (95.547 von 106.328 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Pädiatrie: 75 % (6.170 von 8.225 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 15.1: Qualitätsziel "Symptomkontrolle": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 15.2: Qualitätsziel "Symptomkontrolle": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Das Qualitätsziel “Symptomkontrolle” wurde im zweiten Halbjahr 2013 eingeführt und reflektiert ein Hauptziel der modernen Asthmatherapie . Eine gute Symptomkontrolle bedeutet, dass der Patient keine notfallmäßigen stationären Behandlungen wegen Asthma hat und darüber hinaus eine Symptomhäufigkeit von höchstens zweimal pro Woche aufweist. Bei Kindern und Jugendlichen ist sogar die Therapiefreiheit angefordert, was die Sinnhaftigkeit der getrennten Auswertung für ausschließlich pädiatrisch tätigen Praxen unterstreicht.

Eine gute Symptomkontrolle wird bei etwa 90 % der Patienten im Hauptbericht und 75 % der Kindern und Jugendlichen im pädiatrischen Bericht erreicht. Es wurde jedoch kein Zielwert festgelegt, sodass die Aufmerksamkeit eher auf diejenigen Patienten zu lenken ist, die keine adäquate Symptomkontrolle erreicht haben. Bei diesen Patienten ist eine Therapieumstellung und/oder eine Überweisung zum Pneumologen zu erwägen.

15.2 Notfallmäßige stationäre Behandlung

Qualitätsziel: Höchstens 10 % der Patienten sollen innerhalb der letzten sechs Monate wegen Asthma notfallmäßig stationär aufgenommen worden sein.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahmedauer.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Das DMP Asthma zielt auf eine Optimierung der Lebensqualität ab. Bei vorausgegangener notfallmäßiger stationärer Behandlung wegen Asthma prüft der koordinierende Arzt, ob eine Überweisung zum Facharzt bzw. eine Schulungsmaßnahme zu erwägen ist.

Ergebnis

Hauptbericht: 0,7 % (740 von 106.328 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von weniger als 10 % erreicht.

Pädiatrie: 0,8 % (69 von 8.225 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von weniger als 10 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 15.3: Qualitätsziel "Notfallmäßige stationäre Behandlung": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 11,9 % aller Praxen (678 von 5.699 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 87,9 % aller Praxen (5.011 von 5.699 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 0,2 % aller Praxen (10 von 5.699 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 15.4: Qualitätsziel "Notfallmäßige stationäre Behandlung": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Notfallmäßig stationäre Behandlungen wegen Asthma bronchiale sind unter den DMP-Patienten sehr seltene Ereignisse. Bei weniger als 1 % der Patienten war eine solche Behandlung innerhalb der letzten sechs Monate dokumentiert. Das Qualitätsziel wird von fast allen Praxen erreicht.

Dieser Wert ist eine Mittelung über alle Schweregrade der Krankheit: Bei der Interpretation des Qualitätsziels wäre eine differenzierte Berücksichtigung der Symptomhäufigkeit und der Therapiestufe angemessen.

15.3 Asthma-Schulung (Compliance)

Qualitätsziel: Mindestens 70 % der Patienten mit empfohlener Asthma-Schulung sollen diese innerhalb eines Jahres wahrnehmen.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten, denen vier Quartale vor dem Berichtszeitraum eine Asthma-Schulung empfohlen wurde.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Jeder Patient mit Asthma sollte Zugang zu einer strukturierten Schulung erhalten. Die Patientenschulung ermöglicht eine aktive Teilnahme des Patienten (bei Kindern und Jugendlichen auch deren Familien) zur Bewältigung seiner chronischen Krankheit durch Überwachen der Symptomatik und adäquate Durchführung und Selbstanpassung der Therapie.

Ergebnis

Hauptbericht: 68,1 % (8.317 von 12.214 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 70 % nicht erreicht.

Pädiatrie: 54,1 % (997 von 1.842 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 70 % nicht erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 15.5: Qualitätsziel "Asthma-Schulung (Compliance)": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 7,3 % aller Praxen (99 von 1.356 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 74,9 % aller Praxen (1.016 von 1.356 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 17,8 % aller Praxen (241 von 1.356 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 15.6: Qualitätsziel "Asthma-Schulung (Compliance)": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Im DMP Asthma erfolgte bis zum ersten Halbjahr 2013 keine Auswertung der empfohlenen Patientenschulungen. Ab dem zweiten Halbjahr 2013 werden nun zwei Indikatoren ausgewertet, die verschiedene Aspekte berücksichtigen.

Der Indikator “Schulung (Compliance)” berücksichtigt Patienten, für die im vorangegangenen Jahr eine Schulungsempfehlung vom Arzt dokumentiert wurde. Ein hoher Anteil von solchen Patienten sollen diese Empfehlung zeitnah wahrnehmen.

Wie bei den anderen DMP wird dieses Ziel sowohl bei den Erwachsenen (68,1 %) als auch bei den Kindern- und Jugendlichen (54,1 %) nicht erreicht: Der Indikator weist eine geringe Compliance aus. Allerdings wird durch den Indikator das Schulungsverhalten nur eingeschränkt abgebildet. In der Praxis werden viele Patienten geschult, ohne dass in einer früheren Dokumentation eine Empfehlung dokumentiert wird.

Für den Arzt ist der Nutzen dennoch groß, da er im Anhang des Feedbackberichts eine Liste von Patienten findet, die er erneut zur Teilnahme an einer Schulung motivieren kann.

15.4 Asthma-Schulung (Quote)

Qualitätsziel: Ein hoher Anteil der Patienten soll im DMP eine Asthma-Schulung erhalten haben.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten.

Ergebnis

Hauptbericht: 22,1 % (28.174 von 127.564 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Pädiatrie: 32,2 % (3.241 von 10.078 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 15.7: Qualitätsziel "Asthma-Schulung (Quote)": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 15.8: Qualitätsziel "Asthma-Schulung (Quote)": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Der Indikator “Schulung (Quote)” gibt an, welcher Anteil der Patienten bereits im Laufe der DMP-Teilnahme geschult worden sind. Er stellt daher eine notwendige Ergänzung zum Indikator “Schulung (Compliance)” dar und ist als Indikator deutlich robuster.

Im Hauptbericht liegt der erreichte Wert für das Qualitätsziel bei 22,1 %. In pädiatrischen Praxen wird ein um etwa 10 % höherer Wert erreicht.

Im DMP ist generell ein hoher Anteil an geschulten Patienten anzustreben, um das Selbstmanagementverhalten des Patienten zu stärken. Im Anhang des Feedbackberichts erhält der Arzt eine Liste von Patienten, die noch nicht geschult wurden, damit er bei Bedarf gezielte Empfehlungen aussprechen kann.

15.5 Selbstmanagementplan

Qualitätsziel: Ein schriftlicher Selbstmanagementplan soll bei mindestens 90 % der Patienten erstellt und eingesetzt werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahmedauer.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Ein individueller und symptomorientierter Behandlungsplan hilft, die Asthmakontrolle zu verbessern. Eine geeignete Vorlage finden Sie unter www.ge-dmp-bayern.de unter der Rubrik “Hilfsmittel”. Insbesondere bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen wirkt sich ein unterstützender schriftlicher Selbstmanagementplan beim Monitoring von Symptomen, bei der Bewertung des Peak-Flow-Wertes und beim Einsatz von Notfallmedikation positiv aus.

Ergebnis

Hauptbericht: 45,9 % (46.204 von 100.699 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 90 % nicht erreicht.

Pädiatrie: 83 % (6.337 von 7.637 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 90 % nicht erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 15.9: Qualitätsziel "Selbstmanagementplan": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 3,4 % aller Praxen (190 von 5.669 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 26,6 % aller Praxen (1.506 von 5.669 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 70,1 % aller Praxen (3.973 von 5.669 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 15.10: Qualitätsziel "Selbstmanagementplan": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Ein schriftlicher Selbstmanagementplan unterstützt die Patienten beim Monitoring von Symptomen, bei der Bewertung des Peak-Flow-Wertes und beim Einsatz der Notfallmedikation. Jeder Patient soll einen Selbstmanagementplan erhalten, vor allem diejenigen Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen [47]. Im DMP Asthma wurde deswegen ein Qualitätsziel formuliert, gemäß dem ein Selbstmanagementplan bei mindestens 90 % der Patienten eingesetzt werden soll. Im Qualitätsbericht 2010 wurde gezeigt, dass dieses Ziel deutlich verfehlt wurde. Nachdem der Selbstmanagementplan zum Beispiel über den Feedbackbericht und bei den DMP-Fortbildungstagen der KVB thematisiert wurde und außerdem den Ärzten eine werbefreie Vorlage zur Verfügung gestellt wird, ist eine signifikante Verbesserung festzuhalten [43].

In den pädiatrischen Praxen, die ausschließlich Kinder und Jugendliche betreuen, war aktuell bei 83 % der Patienten ein Selbstmanagementplan dokumentiert. Unter den restlichen Praxen liegt die Quote bei etwa 46 %.

Obwohl in den letzten Jahren eine sehr positive Entwicklung zu beobachten ist, wird der Selbstmanagementplan bei vielen Praxen nur selten eingesetzt. Weitere Maßnahmen für die Förderung des Selbstmanagementplans sollen insbesondere diese Praxen ansprechen.

15.6 Inhalative Glukokortikosteroide

Qualitätsziel: Mindestens 90 % der Patienten mit Dauermedikation sollen als Bestandteil inhalative Glukokortikosteroide (ICS) verordnet bekommen.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit Dauermedikation und ohne Kontraindikation gegen inhalative Glukokortikosteroide.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Vorrangig sollten bei erwachsenen Patienten mit Asthma bronchiale zur Dauertherapie (Basistherapie) inhalative Glukokortikosteroide verwendet werden. Bei den im Anhang ausgewiesenen Patienten ist zwar eine inhalative Dauermedikation dokumentiert, jedoch ohne inhalative Glukokortikosteroide. Insbesondere sollte der Einsatz von langwirksamen Beta-2-Sympathometika (LABA) nur in Kombination mit dieser Basistherapie verordnet werden, sofern für eine adäquate Symptomkontrolle notwendig. Für eine Monotherapie mit LABA besteht keine Zulassung.

Ergebnis

Hauptbericht: 85 % (74.901 von 88.091 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 90 % nicht erreicht.

Pädiatrie: 94,2 % (4.650 von 4.936 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 90 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 15.11: Qualitätsziel "Inhalative Glukokortikosteroide": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 2,5 % aller Praxen (141 von 5.668 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 73,1 % aller Praxen (4.143 von 5.668 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 24,4 % aller Praxen (1.384 von 5.668 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 15.12: Qualitätsziel "Inhalative Glukokortikosteroide": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Inhalative Glukokortikosteroide (ICS) wirken antiinflammatorisch und stellen die Basis für eine Dauertherapie dar. Im Rahmen des DMP sollen 90 % der Asthma-Patienten, für die eine inhalative Dauertherapie erfolgt, ICS als Bestandteil der Therapie verordnet bekommen. Aktuell beträgt dieser Anteil 85 %: Das Qualitätsziel wird zwar von der Mehrheit der Praxen erreicht, aber im Mittel über alle Patienten knapp verfehlt. Unter den Arztpraxen die ausschließlich Kinder und Jugendliche im DMP betreuen wird das Qualitätsziel erreicht.

15.7 Überprüfung der Inhalationstechnik

Qualitätsziel: Die Inhalationstechnik soll bei mindestens 90 % der Patienten überprüft werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit Verordnung einer inhalativen Therapie.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Die korrekte Inhalationstechnik ist Voraussetzung für eine effektive Pharmakotherapie des Asthmas. Dennoch zeigen Studien, dass zwischen 50% und 80% aller Patienten eine fehlerhafte Technik aufweisen. Daher sollte das Inhalationssystem und die Instruktion bzgl. der Anwendung individuell an die Bedürfnisse und Fähigkeiten des Patienten angepasst werden. Nach einer initialen Einweisung in die Inhalationstechnik sollte diese in jedem Dokumentationszeitraum mindestens einmal überprüft werden.

Ergebnis

Hauptbericht: 75,5 % (88.728 von 117.558 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 90 % nicht erreicht.

Pädiatrie: 88,5 % (8.562 von 9.680 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 90 % nicht erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 15.13: Qualitätsziel "Überprüfung der Inhalationstechnik": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 5,7 % aller Praxen (332 von 5.834 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 53,7 % aller Praxen (3.132 von 5.834 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 40,6 % aller Praxen (2.370 von 5.834 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 15.14: Qualitätsziel "Überprüfung der Inhalationstechnik": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Die medikamentöse Therapie des Asthma bronchiale erfolgt primär inhalativ. Voraussetzung für eine wirksame Therapie ist eine gute Inhalationstechnik. Im DMP Asthma soll die Inhalationstechnik in jedem Dokumentationszeitraum mindestens einmal überprüft werden [3].

Das Qualitätsziel von 90 % wird jedoch nicht erreicht, wobei pädiatrische Praxen einen deutlich besseren Wert aufweisen, als die Praxen im Hauptbericht. Zwischen den Praxen besteht eine erhebliche Variation, die auf unterschiedliche Behandlungsweisen und Patientenstrukturen hindeuten. Aus diesem Grunde erwägt die Gemeinsame Einrichtung, die Überprüfung der Inhalationstechnik erneut in den Fokus zu stellen.

Literatur

⁴⁷ Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma (Langfassung). Berlin: Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien, 2011 http://asthma.versorgungsleitlinien.de

⁴³ Qualitätsbericht 2010: Disease-Management-Programme in Bayern. München: Gemeinsame Einrichtung DMP Bayern, 2011 http://www.ge-dmp-bayern.de

³ Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme. Gemeinsamer Bundesausschuss http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/dmp/