16 DMP COPD

16.1 Raucher

Qualitätsziel: Ein niedriger Anteil an rauchenden Patienten ist anzustreben.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Die Abstinenz vom inhalativen Tabakrauchen ist die wichtigste Maßnahme in der Therapie der COPD. Der Raucherstatus sollte bei jeder Konsultation erfragt werden. Raucher sollten in einer klaren, starken und persönlichen Form dazu motiviert werden, mit dem Rauchen aufzuhören. Ausstiegsbereiten Raucherinnen und Rauchern sollten professionelle Beratungshilfen (z.B. verhaltenstherapeutisch) angeboten werden.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 32,1 % (31.557 von 98.207 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 16.1: Qualitätsziel "Raucher": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 16.2: Qualitätsziel "Raucher": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Das Rauchen ist mit Abstand die häufigste Ursache der Chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Von daher ist es nicht überraschend, dass der Anteil der Raucher deutlich höher ist als bei den anderen DMP.

Der koordinierende Arzt hat die Aufgabe, den Patienten zum Tabakverzicht zu motivieren. Dabei ist jedoch das Mitwirken des Patienten entscheidend. Jedes Jahr wird für ca. 5.000 Patienten das Informationspaket zum Tabakverzicht über die DMP-Dokumentation angefordert. Alle Kassen in Bayern bieten für Versicherte mit oder ohne COPD Raucherentwöhnungsprogramme an.

16.2 Notfallmäßige stationäre Behandlungen

Qualitätsziel: Höchstens 40 % der Patienten sollen innerhalb der letzten sechs Monate wegen COPD notfallmäßig stationär aufgenommen worden sein.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahmedauer.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Die Vermeidung von notfallmäßigen Ereignissen ist ein primäres Ziel des DMP. Bei vorausgegangener Exazerbation oder Notfallbehandlung wegen COPD prüft der koordinierende Arzt, ob eine Überweisung zum Facharzt bzw. eine Schulungsmaßnahme zu erwägen ist.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 2,6 % (2.234 von 86.518 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von weniger als 40 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 16.3: Qualitätsziel "Notfallmäßige stationäre Behandlungen": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 62 % aller Praxen (3.247 von 5.237 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 38 % aller Praxen (1.990 von 5.237 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 0 % aller Praxen (0 von 5.237 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 16.4: Qualitätsziel "Notfallmäßige stationäre Behandlungen": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Der Anteil der Patienten mit notfallmäßigen stationären Ereignissen liegt weit unter den Erwartungen des Qualitätsziels. Möglicher Grund dafür ist die fehlende Berücksichtigung des Schweregrads bei der Zielsetzung.

Die Verteilung der Ergebnisse zeigt, dass in den meisten Praxen keine oder sehr wenige notfallmäßige stationäre Behandlungen dokumentiert sind. In nur wenigen Praxen lag der Anteil bei über 20 %, was auf Praxisbesonderheiten oder Dokumentationsprobleme zurückzuführen ist. Es ist zu überlegen, ob ein ehrgeizigeres oder differenzierteres Ziel nicht geeigneter für diese Klientel wäre.

16.3 Exazerbationen

Qualitätsziel: Der Anteil der Patienten mit zwei oder mehr Exazerbationen innerhalb der letzten sechs Monate soll höchstens 50 % betragen.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit mindestens sechs Monaten Teilnahmedauer.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 3,4 % (2.937 von 86.518 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von weniger als 50 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 16.5: Qualitätsziel "Exazerbationen": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 73,7 % aller Praxen (3.861 von 5.237 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 26,1 % aller Praxen (1.365 von 5.237 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 0,2 % aller Praxen (11 von 5.237 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 16.6: Qualitätsziel "Exazerbationen": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Wie beim Qualitätsziel “notfallmäßige stationäre Behandlungen” wurde das Auftreten von Exazerbationen unter den DMP-Patienten deutlich überschätzt. Mit der nächsten Aktualisierung des DMP ist vorgesehen, diesen Indikator zu verschärfen.

16.4 Überprüfung der Inhalationstechnik

Qualitätsziel: Die Inhalationstechnik soll bei mindestens 90 % der Patienten überprüft werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Die korrekte Inhalationstechnik ist Voraussetzung für eine effektive Pharmakotherapie. Dennoch zeigen Studien, dass zwischen 50% und 80% aller Patienten eine fehlerhafte Technik aufweisen. Daher sollte das Inhalationssystem und die Instruktion bzgl. der Anwendung individuell an die Bedürfnisse und Fähigkeiten des Patienten angepasst werden. Nach einer initialen Einweisung in die Inhalationstechnik sollte diese in jedem Dokumentationszeitraum mindestens einmal überprüft werden.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 67,2 % (65.978 von 98.207 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 90 % nicht erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 16.7: Qualitätsziel "Überprüfung der Inhalationstechnik": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 2,7 % aller Praxen (144 von 5.362 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 50,7 % aller Praxen (2.720 von 5.362 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 46,6 % aller Praxen (2.498 von 5.362 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 16.8: Qualitätsziel "Überprüfung der Inhalationstechnik": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Eine gute Inhalationstechnik ist bei inhalativen Wirkstoffen unentbehrlich. Aus diesem Grund soll die Inhalationstechnik in regelmäßigen Abständen überprüft werden. Aktuell wird das Qualitätsziel in Höhe von 90 % deutlich unterschritten.

Berücksichtigt werden alle Patienten im DMP COPD, auch Patienten ohne inhalative Medikation. Dies führt zu einer Unterschätzung des Indikators, da laut der DMP-Dokumentation ca. 8 % der Patienten nicht medikamentös behandelt werden. Auch mit entsprechender Korrektur kann aber das Ziel nicht erreicht werden.

Die Verteilung der Ergebnisse zeigt deutliche Unterschiede zwischen den Praxen, dies weist auf unterschiedliche Behandlungsweisen und Patientenstrukturen in den Praxen hin. Nichtsdestotrotz dokumentieren über 500 Praxen die Überprüfung der Inhalationstechnik bei keinem ihrer Patienten. Fraglich ist hier, ob die Inhalationstechnik schlichtweg nicht überprüft wird oder, ob die Überprüfung der Inhalationstechnik zwar stattfindet, vom Arzt aber nicht dokumentiert wird.

16.5 Systemische Glukokortikosteroide (Quote)

Qualitätsziel: Höchstens 10 % der Patienten sollen über zwei oder mehr aufeinanderfolgende Dokumentationen systemische Glukokortikosteroide (OCS) verordnet werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Bei Patienten mit COPD werden systemische Glukokortikosteroide nach Exazerbation für einen kurzen Behandlungszeitraum (max. 14 Tage) verabreicht. Eine Langzeittherapie mit oralen Glukokortikosteroiden wird generell nicht empfohlen und ist nur bei Patienten mit Asthmakomponente indiziert. Vor Beginn einer Dauertherapie mit systemischen Glukokortikosteroiden ist aufgrund der potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen eine Überweisung zum Facharzt erforderlich.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 4,3 % (4.219 von 98.207 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von weniger als 10 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 16.9: Qualitätsziel "Systemische Glukokortikosteroide (Quote)": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 6,2 % aller Praxen (331 von 5.362 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 92,1 % aller Praxen (4.936 von 5.362 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 1,8 % aller Praxen (95 von 5.362 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 16.10: Qualitätsziel "Systemische Glukokortikosteroide (Quote)": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Eine Langzeit-Therapie mit oralen Glukokortikosteroiden wird generell nicht empfohlen [48]. Für die Analyse des Qualitätsziels wird eine Verordnung über mindestens zwei Dokumentationen als “Langzeit-Therapie” betrachtet. Obwohl diese Gleichsetzung nur annäherungsweise gilt (zum Beispiel könnten auch zwei Kurzzeit-Therapien im Laufe eines Jahres als “Langzeit-Therapie” gewertet werden), sollen anhand dieses Indikators die Patienten ermittelt werden, für die gegebenenfalls eine Therapieumstellung notwendig ist. Mit Hilfe der Auflistung solcher Patienten im Feedbackbericht hat der koordinierende Arzt selbst zu entscheiden, wo Handlungsbedarf besteht.

Eine weitere Verzerrung entsteht durch die Berücksichtigung aller eingeschriebenen Patienten. Da für die Beurteilung des Indikators zwei aufeinanderfolgende Dokumentationen benötigt werden, dürften diejenigen Patienten mit nur einer aktuellen Dokumentation nicht berücksichtigt werden. Somit wird der Indikator aktuell um ca. 0,5 % zu niedrig geschätzt.

Weniger als die Hälfte der im Qualitätsziel geforderten 10 % der Patienten erhalten über zwei oder mehr aufeinanderfolgenden Dokumentationen systemische Glukokortikosteroide (OCS). Das Qualitätsziel wird hiermit erreicht. Dennoch liegen einige Praxen über dem angestrebten Zielwert. Die breite Streuung der einzelnen Praxen gibt einen Hinweis darauf, dass ein unterschiedliches Therapie- bzw. Dokumentationsverhalten der Ärzte im DMP COPD in Bayern vorliegt.

16.6 Systemische Glukokortikosteroide (Überweisung)

Qualitätsziel: Bei Beginn der Verordnung systemischer Glukokortikosteroide (OCS) in Dauertherapie sollen mindestens 90 % der betroffenen Patienten zum Facharzt überwiesen werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten mit Verordnung von systemischen Glukokortikosteroiden in den letzten zwei Dokumentationen, nicht jedoch in der vorangegangenen Dokumentation.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 27,2 % (131 von 482 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 90 % nicht erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 16.11: Qualitätsziel "Systemische Glukokortikosteroide (Überweisung)": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 0 % aller Praxen (0 von 320 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 33,4 % aller Praxen (107 von 320 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 66,6 % aller Praxen (213 von 320 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 16.12: Qualitätsziel "Systemische Glukokortikosteroide (Überweisung)": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Eine Langzeit-Therapie mit systemischen Glukokortikosteroiden ist nur bei Patienten mit einer Asthmakomponente zu erwägen [48]. Aufgrund der potentiell schwerwiegenden Nebenwirkungen ist bei Beginn einer Dauertherapie mit systemischen Glukokortikosteroiden eine Überweisung zum Facharzt erforderlich.

Bei der Identifikation der Patienten in Dauertherapie gelten die gleichen einschränkenden Überlegungen wie beim Qualitätsziel “Systemische Glukokortikosteroide”. Hinzu kommen weitere Annahmen über den Zeitpunkt der Überweisung und die Identifikation des Therapiebeginns (z. B. keine Verordnung in der vorletzten Dokumentation), welche die Unsicherheit des Messwertes noch weiter erhöhen.

Der Indikator ist daher nur näherungsweise korrekt, erfüllt jedoch seinen Zweck, kritische Patienten für den Arzt im DMP-Feedbackbericht hervorzuheben. Laut Ergebnis, werden weniger als ein Drittel der Patienten zu einem Facharzt überwiesen. Hinzu kommt, dass über 200 Praxen keinen ihrer Patienten in Dauertherapie mit systemischen Glukokortikosteroiden zu einem Facharzt überweisen. Aufgrund der geringen Fallzahlen und der geschilderten Berechnungsprobleme ist jedoch eine Interpretation des Qualitätsziels auf Bayernebene nicht sinnvoll möglich.

16.7 COPD-Schulung (Compliance)

Qualitätsziel: Ein hoher Anteil der Patienten mit empfohlener COPD-Schulung sollen diese innerhalb eines Jahres wahrnehmen.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patienten, denen vier Quartale vor dem Berichtszeitraum eine COPD-Schulung empfohlen wurde.

Hinweistext für den koordinierenden Arzt im Feedbackbericht: Jeder Patient mit COPD sollte Zugang zu einer strukturierten Schulung erhalten. Schulungen sollten den Patienten in die Lage versetzen, seinen Krankheitsverlauf besser bewältigen zu können und informierte Entscheidungen treffen zu können. Sollten Sie selbst nicht über eine Genehmigung als Schulungsarzt für DMP Asthma/COPD verfügen, so können Sie oder Ihr Patient einen geeigneten Kollegen über die KVB-Arztsuche (Expertensuche: Genehmigungen/Zusatzverträge “DMP COPD_Schulung nach COBRA”) finden.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 62,6 % (3.876 von 6.187 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 16.13: Qualitätsziel "COPD-Schulung (Compliance)": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 16.14: Qualitätsziel "COPD-Schulung (Compliance)": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Innerhalb eines Jahres soll ein hoher Anteil der Patienten mit empfohlener COPD-Schulung diese auch wahrnehmen. Bei etwas weniger als einem Drittel der bayerischen Patienten mit empfohlener COPD-Schulung wurde diese als wahrgenommen dokumentiert. Die Zielerreichung unterscheidet sich stark zwischen den Praxen. Mit den Ergebnissen der COPD-Schulung verhält es sich ähnlich wie bei der Diabetes-Schulung bei Typ-2-Diabetikern - die Sinnhaftigkeit der Annahmen ist in Frage zu stellen: Einerseits gibt es Dokumentationen von wahrgenommenen Schulungen, obwohl im Voraus keine Schulungsempfehlung dokumentiert wurde, andererseits kann das Ergebnis vom Arzt beeinflusst werden, in dem er die Schulungsempfehlung nur bei Patienten mit Teilnahmewunsch dokumentiert.

Literatur

⁴⁸ Nationale VersorgungsLeitlinie COPD (Langfassung). Berlin: Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien, 2011 http://copd.versorgungsleitlinien.de