17 DMP Brustkrebs

17.1 Brusterhaltende Therapie

Qualitätsziel: Mindestens 70 % der Patientinnen mit Erstdiagnose eines histologisch gesicherten invasiven Mammakarzinom im Stadium pT1 sollen brusterhaltend operiert werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle mit Primärtumor/kontralateralem Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen im Stadium pT1.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 87,2 % (4.926 von 5.650 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 70 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 17.1: Qualitätsziel "Brusterhaltende Therapie": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 14,2 % aller Praxen (87 von 614 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 84,5 % aller Praxen (519 von 614 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 1,3 % aller Praxen (8 von 614 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 17.2: Qualitätsziel "Brusterhaltende Therapie": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Bei Patientinnen mit Tumor im Stadium pT1 ist eine brusterhaltende Therapie zu bevorzugen [3]. Da diese jedoch nicht immer möglich ist, wurde ein Zielwert von 80 % definiert. Das Qualitätsziel wird erreicht und der Anteil der brusterhaltend operierten Patientinnen ist seit 2008 von 81 % auf ca. 87 % im Jahr 2016 gestiegen.

17.2 Sentinel-Lymphknoten-Biopsie

Qualitätsziel: Eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie soll bei einem angemessenen Anteil der berücksichtigten Patientinnen durchgeführt werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle mit invasivem Tumor oder kontralateralem Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen, bei denen eine operative Behandlung einschließlich Erhebung des Nodalsstatus erfolgt ist. Patientinnen mit präoperativer oder neoadjuvante Therapie werden nicht berücksichtigt.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 83,2 % (4.106 von 4.934 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 17.3: Qualitätsziel "Sentinel-Lymphknoten-Biopsie": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 17.4: Qualitätsziel "Sentinel-Lymphknoten-Biopsie": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Das Qualitätsziel “Sentinel-Lymphknoten-Biopsie” wurde mit der Vertragsänderung zum 01.07.2013 neu aufgenommen. Die Sentinel-Lymphknoten haben die höchste Wahrscheinlichkeit für eine Metastasierung und werden daher entnommen und untersucht. Bei negativem Befund kann auf die Entfernung von weiteren Lymphknoten verzichtet werden. Da bei der Entscheidung für oder gegen eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie viele Faktoren zu berücksichtigen sind, wird auf die Vorgabe eines Zielwerts verzichtet.

17.3 Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie

Qualitätsziel: Mindestens 80 % der Patientinnen, die bei invasivem Tumor brusterhaltend operiert werden, sollen eine Strahlentherapie erhalten und diese regulär abschließen.

Berücksichtigte Patienten: Alle mit Primärtumor/kontralateralem Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen, bei denen bei invasivem Tumor eine brusterhaltende Operation durchgeführt wurde und bei denen eine Folgedokumentation vorliegt.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 94,1 % (5.902 von 6.274 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 80 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 17.5: Qualitätsziel "Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 11,3 % aller Praxen (69 von 611 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 86,9 % aller Praxen (531 von 611 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 1,8 % aller Praxen (11 von 611 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 17.6: Qualitätsziel "Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Eine Nachbestrahlung des verbliebenden Brustgewebes ist nach brusterhaltender Therapie grundsätzlich indiziert. Das Qualitätsziel fordert, dass diese bei mindestens 80 % der Patientinnen erfolgt. Der Zielwert berücksichtigt die Tatsache, dass die Nachbestrahlung aus nicht vom Arzt zu verantwortenden Gründen nicht immer begonnen und regulär abgeschlossen werden kann (zum Beispiel aufgrund von Nebenwirkungen).

Die sprunghaften Veränderungen im Jahr 2009 sowie im zweiten Halbjahr 2013 sind die Folge von Änderungen im Berechnungsalgorithmus. Unter Berücksichtigung dieses Effekts ist im Zeitverlauf keine eindeutige Entwicklung erkennbar. Die Verteilung unter den Praxen zeigt jedoch, dass das Qualitätsziel von den allermeisten Praxen mit deutlichem Abstand erreicht wird.

17.4 Bestimmung des Her2/neu-Status

Qualitätsziel: Der Her2/neu-Status soll bei mindestens 95 % der berücksichtigten Patienten bestimmt werden.

Berücksichtigte Patienten: Alle mit invasivem Tumor oder kontralateralem Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen bei denen eine operative Behandlung erfolgt ist.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 91,8 % (6.904 von 7.520 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 95 % nicht erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 17.7: Qualitätsziel "Bestimmung des Her2/neu-Status": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 0,3 % aller Praxen (2 von 628 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 82,3 % aller Praxen (517 von 628 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 17,4 % aller Praxen (109 von 628 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 17.8: Qualitätsziel "Bestimmung des Her2/neu-Status": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Mit der Vertragsänderung zum 01.07.2013 wurden zwei neue Qualitätsziele zur adjuvanten Trastuzumab-Therapie aufgenommen. Her2/neu ist ein Wachstumsfaktor-Rezeptor, dessen Überexpression mit einem erhöhten Risiko für Rezidive und so mit einer Reduktion der Überlebenszeit verbunden ist. Die Trastuzumab-Therapie hat eine hemmende Wirkung und verbessert die Prognose. Die Bestimmung des Her2/neu-Status bildet daher die Grundlage für diese Therapieentscheidung und ist bei möglichst allen Patientinnen mit invasivem Tumor oder kontralateralem Brustkrebs und operativer Therapie durchzuführen.

Das Qualitätsziel mit Zielvorgabe 95 % wird in Bayern verfehlt: Im zweiten Halbjahr 2016 wurde der Her2/neu-Status bei knapp 92 % der berücksichtigten Patientinnen bestimmt. Die Gründe hierfür sind noch unbekannt.

17.5 Adjuvante endokrine Therapie

Qualitätsziel: Eine adjuvante endokrine Therapie soll bei mindestens 80 % der berücksichtigten Patienten noch andauernd oder regulär abgeschlossen sein.

Berücksichtigte Patienten: Alle mit hormonrezeptorpositivem, invasivem Primärtumor oder kontralateralem Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen, bei denen eine operative Behandlung erfolgt ist und bei denen mindestens eine Folgedokumentation vorliegt.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 88,3 % (6.005 von 6.803 Patienten). Somit wurde das Qualitätsziel von mindestens 80 % erreicht.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 17.9: Qualitätsziel "Adjuvante endokrine Therapie": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Statistische Einteilung der praxisbezogenen Ergebnisse:

• Ziel erreicht (grün): 5,6 % aller Praxen (35 von 621 Praxen)
• Keine Bewertung (gelb): 90,8 % aller Praxen (564 von 621 Praxen)
• Ziel nicht erreicht (rot): 3,5 % aller Praxen (22 von 621 Praxen)

Das Vorgehen zur Bewertung der Zielerreichung auf Praxisebene ist im Abschnitt 11 beschrieben.

Abbildung 17.10: Qualitätsziel "Adjuvante endokrine Therapie": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Eine adjuvante endokrine Therapie ist bei allen Patientinnen mit erhöhtem Risiko und rezeptorpositivem Befund zu erwägen [3]. Die Therapie wird über mehrere Jahre durchgeführt. Vor diesem Hintergrund fordert das Qualitätsziel, dass bei mindestens 80 % der berücksichtigten Patientinnen eine endokrine Therapie noch andauert oder regulär abgeschlossen ist. 88 % der Brustkrebs-Patientinnen erhalten eine noch andauernde oder regulär abgeschlossene adjuvante endokrine Therapie.

17.6 Adjuvante Trastuzumab-Therapie

Qualitätsziel: Eine Trastuzumab-Therapie soll bei einem angemessenen Anteil der berücksichtigten Patientinnen noch andauernd oder regulär abgeschlossen sein.

Berücksichtigte Patienten: Alle mit Her2/neu-positivem, invasivem Primärtumor oder kontralateralem Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen mit Lymphknotenbefall, bei denen mindestens eine Folgedokumentation vorliegt.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 47,9 % (187 von 390 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 17.11: Qualitätsziel "Adjuvante Trastuzumab-Therapie": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 17.12: Qualitätsziel "Adjuvante Trastuzumab-Therapie": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Mit der Vertragsänderung zum 01.07.2013 wurden zwei neue Qualitätsziele zur adjuvanten Trastuzumab-Therapie aufgenommen. Her2/neu ist ein Wachstumsfaktor-Rezeptor, dessen Überexpression mit einem erhöhten Risiko für Rezidive und so mit einer Reduktion der Überlebenszeit verbunden ist. Die Trastuzumab-Therapie hat eine hemmende Wirkung und verbessert die Prognose. Obwohl die Evidenzlage keine konkrete Zielvorgabe ermöglicht, ist die Trastuzumab-Therapie bei allen Patientinnen mit Her2/neu-positivem, invasivem Primärtumor oder kontralateralem Brustkrebs und mit zusätzlichem Lymphknotenbefall in Erwägung zu ziehen, sofern keine Kontraindikationen dafür vorliegen. Derzeit erhalten etwas weniger als die Hälfte der berücksichtigten Patientinnen eine noch andauernde oder regulär abgeschlossene adjuvante Trastuzumab-Therapie.

17.7 Adjuvante Chemotherapie

Qualitätsziel: Bei einem hohen Anteil der Patientinnen mit hormonrezeptornegativem und nodalpositivem Primärtumor oder kontralateralem Brustkrebs soll die Chemotherapie noch andauern oder regulär abgeschlossen sein.

Berücksichtigte Patienten: Alle mit Primärtumor oder kontralateralem Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen mit invasivem, nodalpositvem und hormonrezeptornegativem Brustrebs.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 86,5 % (249 von 288 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 17.13: Qualitätsziel "Adjuvante Chemotherapie": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 17.14: Qualitätsziel "Adjuvante Chemotherapie": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Eine adjuvante Chemotherapie ist bei allen Patientinnen mit erhöhtem Risiko und rezeptornegativem Befund zu erwägen, vor allem, weil eine endokrine Therapie nicht effektiv ist [3]. Hierzu wurde jedoch kein Zielwert festgelegt, da die Durchführung einer Chemotherapie in hohem Maße von patientenabhängigen Faktoren (zum Beispiel Ablehnung der Therapie oder aufgrund von Nebenwirkungen) abhängig ist.

Bei ca. 87 % der berücksichtigten Patientinnen wird aktuell eine noch andauernde oder regulär abgeschlossene Chemotherapie dokumentiert. Der Berechnungsalgorithmus wurde ab dem zweiten Halbjahr 2013 angepasst, sodass nur Patientinnen mit Folgedokumentation berücksichtigt werden. Diese Anpassung war in den vorangegangenen bayerischen Qualitätsberichten angeregt worden und erhöht die Aussagekraft der Auswertung.

17.8 Bisphosphonat-Therapie

Qualitätsziel: Eine Bisphosphonat-Therapie soll bei einem angemessenen Anteil der berücksichtigten Patientinnen erfolgen.

Berücksichtigte Patienten: Alle Patientinnen mit Knochenmetastasen ohne Kontraindikation gegen Bisphosphonat.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 82,9 % (287 von 346 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 17.15: Qualitätsziel "Bisphosphonat-Therapie": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 17.16: Qualitätsziel "Bisphosphonat-Therapie": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Bei Patientinnen mit Knochenmetastasen ist eine Bisphosphonat-Therapie grundsätzlich indiziert. Dabei ist aber auch zu berücksichtigen, dass die betroffenen Patientinnen sich oft in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium befinden, so dass eine Bisphosphonat-Therapie medizinisch nicht mehr sinnvoll ist. Auch aus diesem Grund wurde kein Zielwert festgelegt. Im Rahmen des DMP erhält ein hoher Anteil der Patientinnen mit Knochenmetastasen eine Bisphosphonat-Therapie.

17.9 Lymphödem

Qualitätsziel: Lymphödem sollen bei einem niedrigen Anteil der berücksichtigtem Patienten vorkommen.

Berücksichtigte Patienten: Alle mit invasivem Tumor oder kontralateralem Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen bei denen eine operative Behandlung erfolgt ist.

Ergebnis

Alle teilnehmenden Praxen: 37,5 % (3.472 von 9.259 Patienten). Zu diesem Qualitätsziel ist im Vertrag kein Zielwert festgelegt.

Zeitlicher Mittelwertverlauf

Abbildung 17.17: Qualitätsziel "Lymphödem": Entwicklung des Indikators im Verlauf der letzten sechs Jahre bzw. seit Einführung des Indikators.

Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen

Abbildung 17.18: Qualitätsziel "Lymphödem": Verteilung der Ergebnisse unter den Praxen. Dargestellt ist die Anzahl der Praxen, für die im Feedbackbericht ein bestimmtes Ergebnis in Prozent ausgewiesen wurde. Dabei ist farblich gekennzeichnet, ob das Ziel erreicht oder nicht erreicht wurde oder, ob keine Bewertung möglich ist.

Kommentar

Das Qualitätsziel “Lymphödem” wurde mit der Vertragsänderung zum 01.07.2013 eingeführt. Es handelt sich um eine Komplikation der operativen Behandlung bzw. der Strahlentherapie. Die Entfernung von Lymphknoten und ggf. auch deren Bestrahlung führt zu einer Störung des Lymphgefäßsystems und so zu einer Flüssigkeitsansammlung im Gewebe von Brustwand, Arm, Hand oder Finger. Eine frühzeitige ärztliche Therapie ist notwendig, um einen Abbau der Flüssigkeit einzuleiten und die Gefahr einer bakteriellen Entzündung vorzubeugen.

Lymphödeme sind bei etwa 38 % aller Patienten mit operativer Behandlung dokumentiert. Auffällig ist die erhebliche Variation unter den Praxen, wobei unklar ist, ob Versorgungsunterschiede tatsächlich vorliegen. Problematisch ist zum Beispiel, dass bei der Berechnung des Indikators alle Patientinnen berücksichtigt werden, unabhängig von der Zeit zwischen operativer Behandlung und Dokumentation. Eine Patientin, die vor mehreren Jahren ein Lymphödem hatte, aktuell aber mit “Lymphödem: Nein” dokumentiert wird, gilt als Patientin ohne Lymphödem. Diese Ungenauigkeit bei der Spezifikation führt potenziell zu einer Verzerrung des Indikators und trägt möglicherweise auch zur breiten Streuung bei.

Literatur

³ Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme. Gemeinsamer Bundesausschuss http://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/dmp/